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合肥市中小學幼兒園師生員工健康承諾書
字體:   2020-8-28  閱讀: 次  [關 閉]
附件 1- 2

合肥市中小學幼兒園師生員工健康承諾書

姓名:            身份(學生或教職員工):                  班級:
 
1. 本人近 14 天旅行吏情況:
 
口境外口國內高中風險地區(或近期有過確診病例的地區)口無上述情況
 
2. 本人家屬(含共同生活的親屬)近14   天旅行史情況:
 
口境外口國內高中風險地區(或近期有過確診病例的地區)口無上述情況
 
3. 本人近 14 天接觸吏情況:
 
口境外口國內高中風險地區(或近期有過確診病例的地區)口無上述情況
 
4. 本人家屬(含共同生活的親屬)近14   天接觸史情況:
 
口境外口國內高中風險地區(或近期有過確診病例的地區)口無上述情況
 
 
  本人自愿承諾,以上情況如有瞞報、謊報,造成新冠肺炎疫情傳播的,一經查實,由本人承擔相應的法律責任和經濟責任。
 
承諾人(家長)簽字:                 
身份證號:                
填寫日期:
 
(責任編輯:安居苑小學 )  
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